院内感染対策のための指針

1.院内感染対策に関する基本的な考え方

日々進歩する医療情勢の中で、感染対策は病院の重要な責務のひとつです。患者さんの高齢化や医療の高度化、薬剤の多様化などに伴い院内感染のリスクが高まる傾向にあります。医療施設における院内感染対策はきわめて重要な問題としてクローズアップされ、従来にもまして適切な対策の必要性が高まっています。このため、院内感染対策をすべての病院職員(委託業者を含む)が理解し、この指針に則った医療を患者さんに提供できるよう取り組みます。


2.院内感染対策のための委員会等の組織に関する基本的事項

病院長のもとに、院内横断的な部署からの構成員で組織する「院内感染対策委員会」が、平成10年に設置され、以来、毎月1回定期的に会議を開催して院内感染対策の策定と推進を行っています。また、緊急時は、臨時に同委員会を開催いたします。更に、同委員会が策定した院内感染対策を実施することを目的に、「感染制御チーム(ICT)」と「抗菌薬適正使用支援チーム(AST)」を設置し、院内感染対策の実務を担当しています。ICTは、専任の院内感染管理者であるインフェクションコントロールドクター(ICD)、感染管理認定看護師(CNIC)、薬剤師、臨床検査技師で構成されています。ASTは、ICD、CNIC、薬剤師、臨床検査技師で構成されています。


3.院内感染対策のための病院従業員に対する研修に関する基本方針

病院職員の感染対策に対する意識向上を図るため、院内感染対策に関する研修を年2回以上行います。また、抗菌薬適正使用に関する研修を年2回程度実施します。更に、新規採用職員に対しての講習も入職時に行います。


4.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

院内感染のアウトブレイク(集団発生)の防止を図るため、病院における感染症の発生状況を、週1回「感染情報レポート」としてメール配信して病院職員に周知するほか、院内感染対策委員会の中で、院内感染発生状況と対策について報告し、全病院職員への周知徹底を図ります。院内感染発生状況に応じて、ICTが介入し必要な感染対策を実践します。


5.院内感染発生時の対応に関する基本方針

感染症のアウトブレイクが疑われる場合は、ICTを中心に状況を把握し、感染源・感染経路に関する調査を行います。必要な場合には臨時の院内感染対策委員会を開催し、対応策を検討、実施します。また、届出義務のある感染症が発生した場合には、感染症法に従って行政機関へ報告します。


6.病院における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

院内感染対策の推進のため、「病院感染対策マニュアル」を作成し、病院電子掲示板などに掲示を行い、病院職員への周知徹底を図ります。また、このマニュアルを必要に応じて見直します。
週に1度、ICTは院内巡視にて院内感染対策の実践状況を確認し、適切な院内感染対策実践のための支援を行います。


7.抗菌薬適正使用の推進のために必要な基本方針

不適切な抗菌薬の使用は薬剤耐性菌の出現や選択に関与する危険があるため、「抗菌薬使用ガイドライン」を作成し、抗菌薬の適正使用の推進に努めます。また、抗菌薬使用届出制によりASTを中心に抗MRSA薬や広域抗菌薬の使用状況(投与量、投与期間)を把握し、必要に応じて抗菌薬適正使用についての支援を行います。


8.医療機関間・保健所・地域の医師会との連携に関する基本方針

緊急時に保健所及び地域の医師会、感染対策向上加算2又は3に係る届出を行った保健医療機関が連携し、各医療機関のアウトブレイクについて相互支援がなされるよう、ネットワークを構築し、日常的な協力関係を築きます。必要時は感染対策向上加算2、感染対策向上加算3又は外来感染対策向上加算に係る届出を行った他の保健医療機関に対し赴き院内感染対策に関する助言を行います。
連携する医療機関とは定期的に(年4回以上)院内感染対策に関するカンファレンスを行い、保健所及び地域の医師会、感染対策向上加算2又は3に係る届出を行った保健医療機関とともに院内感染対策の質の向上を目指します。
また年に1回以上、連携する医療機関より院内感染対策に関する評価を受け、院内感染対策の改善に努めます。


9.新興感染症発生時の対応に関する基本方針

新興感染症の発生時に、都道府県等の要請を受けて感染症患者を受け入れる体制を整えています。新興感染症の発生時等に、感染症患者を受け入れることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行える体制を有しています。また、新興感染症の発生等を想定し、年1回以上、保健所及び地域の医師会、感染対策向上加算2又は3に係る届出を行った保健医療機関とともに新興感染症の発生を想定した訓練を実施します。


10.患者さん等に対する指針の閲覧に関する基本方針

この指針は、患者さん等に感染対策への理解と協力を得るため、院内掲示を行い、患者さん等にも院内感染対策への理解、協力をいただけるように努めます。



群馬県立がんセンター院長
2008年8月作成
2011年5月改正
2011年7月改正
2012年7月改正
2014年7月改正
2016年5月改正
2017年7月改正
2018年5月改正
2019年5月改正
2022年7月改正


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